STOWARZYSZENIE RODZICÓW DZIECI
   Z PORAŻENIEM MÓZGOWYM
Baner część 1Baner część 2
Leczenie ortopedyczne w mózgowym porażeniu dziecięcym
Autor: dr med. Szymon Pietrzak
Dodano:
Kategoria: Ortopedia
Mózgowe porażenie dziecięce jest zespołem objawów wynikających z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, znajdującego się we wczesnym stadium rozwoju. Uszkodzenia te mają charakter niepostępujący, natomiast ich skutki obserwowane pod postacią niedowładów, porażeń, zaburzeń czynności ruchowych i wynikających z nich deformacji układu kostno-szkieletowego mogą zmieniać się (tzn. najczęściej niestety nasilać) wraz z wiekiem dziecka.

Interdyscyplinarność metod leczenia mózgowego porażenia dziecięcego

Każdy, kto miał do czynienia z chorymi z mózgowym porażeniem dziecięcym, wie, jak różnorodne mogą być postaci niedowładów czy porażeń (spastyczne, dystoniczne, móżdżkowe, wiotkie, mieszane itd.) oraz, że różna może być rozległość tych zaburzeń (od porażeń połowiczych, przez porażenia z przewagą kończyn dolnych, porażenia czterokończynowe, aż do zajęcia całego ciała, tzn. do sytuacji, w których chory nie kontroluje ruchów bądź ustawienia głowi ani tułowia).

Metody leczenia operacyjnego deformacji układu mięśniowo-szkieletowego u dzieci z niedowładami w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego zmieniały się wraz z rozwojem technik operacyjnych w ortopedii oraz zdobywanymi przez lata nowymi doświadczeniami. Ewolucja filozofii postępowania ortopedycznego w tej dziedzinie obejmuje również ustalanie wskazań do interwencji chirurgicznej oraz zrozumienie konieczności interdyscyplinarnej współpracy z innymi specjalnościami lekarskimi, przede wszystkim zespołem rehabilitacyjnym oraz rodzicami i/lub opiekunami dziecka.

Mózgowe porażenie dziecięce wymaga współpracy specjalistów z wielu dziedzin, począwszy od położnika, przez neonatologa, neurologa dziecięcego, pediatrę, lekarza rehabilitacji medycznej, fizjoterapeutę, terapeutę zajęciowego, ortopedę, niekiedy logopedę czy psychologa. W centrum zainteresowania wszystkich jest oczywiście chory, lecz bezwzględnie musi w całym procesie leczenia chorego brać udział świadomy rodzic bądź opiekun. Świadomy tego, że leczenie jest wielodyscyplinarne, a poszczególni specjaliści z różnych dziedzin powinni ze sobą współpracować. Leczenie zawsze musi być prowadzone w sposób ciągły i systematyczny (zwłaszcza leczenie usprawniające), a w znacznej części przypadków musi być prowadzone przez całe życie. Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym staje się dorosłym z mózgowym porażeniem, a większość problemów związanych ze schorzeniem, które uważane jest za chorobę dziecięcą, pojawia się również w wieku dorosłym.

Ustalenie celu leczenia pierwszym etapem leczenia operacyjnego

Przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym niezbędne jest bardzo dokładne wyjaśnienie rodzicom lub opiekunom dziecka możliwości, celu i ewentualnych komplikacji związanych z planowaną interwencją chirurgiczną. Jako chirurdzy działamy na mięśniach, ścięgnach, stawach, niekiedy wykonujemy operacje kostne, czyli mamy do dyspozycji środki i metody korygujące wtórne deformacje, które rozwinęły się z czasem, będące następstwem tych uszkodzeń, które dokonały się w ośrodkowym układzie nerwowym wcześniej. Tak więc należy każdorazowo uświadomić zainteresowanych, że planowany ZABIEG JEST LECZENIEM SKUTKÓW, A NIE PRZYCZYN SCHORZENIA. Niekiedy sytuacje takie wymagają rozwiania płonnych nadziei na odzyskanie normalnej sprawności fizycznej albo pełnej wydolności ruchowej i uświadomienia rodzicom, że leczenie operacyjne nie jest złotym środkiem w likwidacji wszystkich złożonych problemów towarzyszących mózgowemu porażeniu dziecięcemu. Tę świadomość powinien posiadać oczywiście również chirurg, by nie proponować rozwiązań, które narażają chorych na rozległy zabieg operacyjny i wszystkie związane z nim zagrożenia, niedogodności, cierpienia itp., a nie przyniosą poprawy funkcji dziecka albo nie zmniejszą dolegliwości, czy nie zapobiegną powstaniu nowych.

Ortopeda skonfrontowany z oczekiwaniami rodziców musi często odpowiadać na pytania typu: „Czy dziecko będzie chodzić?”, „Kiedy dziecko będzie chodzić?”, „Co zrobić, aby dziecko chodziło, ew. chodziło lepiej i sprawniej?”. Najtrudniej jest niekiedy odpowiadać na pytania typu: „Dlaczego dziecko nie będzie chodzić?”, „Czy warto robić cokolwiek, skoro nie będzie chodzić?”, „Co zrobić, aby dziecko nie cierpiało?”.
Konieczne jest więc ustalenie celu leczenia. Należy każdorazowo ustalić, czy chodzi nam o:
  • poprawę funkcjonalną (dot. poruszania się samodzielnego lub zależnego, sposobu pionizacji, ale też siedzenia)
  • zapobieżenie powstawaniu zniekształceń narządu ruchu utrudniającym lub uniemożliwiającym lokomocję (w tym m. in. zapobieganiem zwichnięciom stawów, narastaniu skoliozy)
  • profilaktykę lub leczenie paliatywne związane z dolegliwościami bólowymi (tutaj w grę wchodzi kwestia tzw. jakości życia)
  • wskazania kosmetyczne.

Ocena kliniczna i radiologiczna dziecka przed leczeniem operacyjnym

Ocena kliniczna dziecka przed leczeniem operacyjnym, poza klasycznym badaniem ortopedycznym obejmującym zakres ruchów w stawach, długość kończyn czy ocenę umiejętności lokomocyjnych (pełzanie, czworakowanie, stanie, chodzenie), w przypadkach porażeń spastycznych musi również uwzględniać wpływ zwiększonego napięcia mięśniowego na funkcjonowanie stawów. Podstawową cechą spastyczności jest zwiększona pobudliwość odruchowa mięśni na bodźce zewnętrzne, zwłaszcza na odruch na rozciąganie. Istnieje więc silna zależność zakresu wykonywanego ruchu od szybkości jego wykonywania. Stało się to podstawą do opracowania tzw. dynamicznej oceny zakresu ruchów, której założeniem jest badanie danego ruchu w obrębie stawu w dwóch fazach: pierwszej – wykonywanej w ruchu o małej szybkości (tzw. ruch powolny) oraz drugiej, wykonywanej ruchem przyspieszonym, polegającym na wywołaniu odruchu na rozciąganie dla danej grupy mięśniowej. Zakres ruchu powolnego w stawie określa anatomiczne możliwości ruchowe danego stawu (limitowane przez kształt powierzchni stawowych, rozciągliwość więzadeł, torebki stawowej, mięśni rozpiętych wokół stawu). Natomiast zakres ruchu szybkiego określa stan dynamiczny danej grupy mięśniowej warunkującej konkretny ruch w stawie (np. ruch prostowania stawu kolanowego ograniczony jest przez stan mięśni zginaczy). Różnica między zakresem ruchu w fazie powolnej i fazie szybkiej pozwala na subiektywną ocenę spastyczności dla danej grupy mięśniowej, co ma następnie ogromne znaczenie w planowaniu leczenia operacyjnego. Poza badaniem klinicznym, każda decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być poprzedzona odpowiednimi badaniami radiologicznymi, zwłaszcza radiogramem stawów biodrowych, u chorych chodzących warto wykonać też komputerową analizę chodu, pozwalającą na uzyskanie wielu istotnych operacji odnośnie mechaniki chodu, działania poszczególnych mięśni i stawów w kolejnych fazach chodu.

W jakim wieku najlepiej operować dziecko?

Istotne jest również określenie czasu przeprowadzenia leczenia operacyjnego. Nie ma na świecie jednoznacznych algorytmów postępowania dotyczących wieku, w którym podejmuje się decyzję o zabiegu. Do każdego przypadku należy podchodzić indywidualnie i każdorazowo interwencję chirurgiczną należy dopasować do stopnia rozwoju dziecka. Inne wskazania obejmują dziecko potrafiące chodzić samodzielnie lub zależnie, inne dziecko leżące. Przyjmowana przez niektórych autorów granica 7 lat jako wieku, w którym ustala się mechanizm chodu, jest granicą bardzo orientacyjną i płynną. W sytuacjach, w których obserwuje się np. postępujące podwichnięcie lub zwichnięcie stawu biodrowego, wskazania do interwencji chirurgicznej są niezależne od stopnia rozwoju funkcjonalnego dziecka.

Jakie działania ortopedyczne podejmowane są w mózgowym porażeniu dziecięcym?

Działania ortopedyczne w mózgowym porażeniu dziecięcym obejmują zabiegi na mięśniach, ścięgnach (przecinanie, wydłużanie, rzadziej przenoszenie przyczepów mięśniowych), zabiegi na stawach (uwalnianie zaciśniętych torebek stawowych, więzadeł) oraz zabiegi kostne (osteotomie, czyli przecinanie kości, poprawiające ich kształt, artrodezy, czyli usztywnianie stawów poprzez usuwanie kostnych powierzchni stawowych). Nie jest zamiarem autora przedstawianie w tym tekście szczegółów technik operacyjnych i wskazań do ich stosowania w poszczególnych rodzajach deformacji, ale zawsze należy brać pod uwagę współzależności anatomiczne mięśni, stawów w kończynach.

Najłatwiej sobie to wyobrazić zakładając, że kończyna to jak zespół dźwigni (kości), połączonych ze sobą bloczkami (stawy) z rozpiętymi ponad nimi drążkami (mięśnie, ścięgna), które nimi poruszają. W mózgowym porażeniu dziecięcym napięcie drążków jest zaburzone, drążki zazwyczaj skracają się z czasem, a dźwignie i bloczki w końcu się deformują. A wszystkim zawiaduje rozregulowany procesor (ośrodkowy układ nerwowy). Chirurg ma w takich sytuacjach możliwość zmiany tylko w obrębie części mechanicznych i musi do tego pamiętać, że jak poluźni drążek na jednej wysokości, to ma to wpływ na działanie bloczków i dźwigni poniżej i powyżej. A działanie chirurgiczne jest nieodwracalne. Tak więc decydując się np. na wydłużenie ścięgien zginaczy kolan u dziecka, które chodzi „kucznie”, zapewne uzyskamy poprawę w tym miejscu, ale wpłynie to również na ustawienie stóp i bioder. I działa to też odwrotnie. Tak więc najczęściej należy działać na wielu poziomach jednocześnie, często dodawać do działań na tzw. „tkankach miękkich” zabiegi kostne podczas tego samego lub kolejnego zabiegu.

Poza tym trochę inne wskazania bierze się pod uwagę w kończynach dolnych (funkcja podpórcza i lokomocja), inne w kończynach górnych (funkcja rąk, samoobsługa), inne w przypadkach zniekształceń kręgosłupa (zaawansowana skolioza powodująca deformację klatki piersiowej i jamy brzusznej, prowadzącą do niewydolności układu krążeniowo-oddechowego, może być czynnikiem zagrażającym bezpośrednio życiu chorego).

Każde leczenie operacyjne powinno być „zsynchronizowane” z odpowiednio zaplanowanym następnie leczeniem usprawniającym. Błędem jest założenie, że leczenie chirurgiczne w oderwaniu od rehabilitacji jest odpowiednim i jedynym środkiem w leczeniu deformacji układu kostno-szkieletowego w następstwie porażeń. Według prof. Degi „zabieg operacyjny musi być traktowany jako jedna z faz w rehabilitacji”, ale nie należy zapominać, że w wielu przypadkach jest to faza, której nie da się uniknąć.